感控循證丨PICC置管：洗必泰和聚六亞甲基雙胍，誰更安全？

原創(chuàng) 2017-07-18 SIFIC循證 SIFIC感染官微

檢索：廖丹

譯者：鄒鶴娟

審核：孔曉明 廖丹

編者按：

中心靜脈導(dǎo)管（CVC），包括外周靜脈穿刺置管（PICCs），常用于長期輸送治療，如脂質(zhì)、輸血和抗癌藥物等。但置管容易發(fā)生中心靜脈相關(guān)血流感染（CLABSI）。導(dǎo)致CLABSI的原因很多，目前認(rèn)為大部分的原因都是源于患者皮膚表面的微生物通過導(dǎo)管表面移行定植到穿刺部位從而引起感染。

為了減少微生物定植，專家們曾經(jīng)推薦過關(guān)于導(dǎo)管插入和護(hù)理的“集束干預(yù)策略”、抗菌導(dǎo)管涂層、抗菌導(dǎo)管閉鎖裝置等干預(yù)措施。有證據(jù)表明皮膚表面使用消毒劑可以預(yù)防CLABSI，但是尚未有證據(jù)表明何種消毒劑更加有效。有推薦通過CHG釋放氯已定，抑制細(xì)菌和真菌生長。CHG消毒劑目前已經(jīng)在某些醫(yī)院使用，但是關(guān)于CHG在其他植入裝置或者高危人群（如癌癥患者、血液透析患者）中的研究數(shù)據(jù)依然非常有限。同時(shí)，諸如CHG會導(dǎo)致穿刺部位壞死等一些不良事件，循證方面的數(shù)據(jù)依然很少。

本研究通過獨(dú)立，高質(zhì)量的方法，研究兩種皮膚表面消毒劑對預(yù)防CLABSI的可行性和安全性。

葡萄糖酸氯己定（CHG）和聚六亞甲基雙胍鹽酸鹽（PHMB）表面消毒劑對減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染的可行性研究：單中心小樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)

研究地點(diǎn)：

研究所在的三級轉(zhuǎn)診醫(yī)院有929張病床。

研究人群：

研究對象為非ICU患者，并且有PICC插管計(jì)劃。病例入選標(biāo)準(zhǔn)為：1.≥18周歲 2.PICC插管3天以上  3.既往無插管史 4.自愿參加研究。排除條件：已經(jīng)患有血流感染、無法英語交流、以前參加過類似研究，以及對CHG或PHMB過敏者。

研究方法：

研究采用單中心，雙盲隨機(jī)平行對照試驗(yàn)。有中心靜脈插管的住院患者隨機(jī)分配到采用CHG或者PHMB表面消毒的研究組。正式試驗(yàn)開始前，醫(yī)護(hù)參與者完全了解試驗(yàn)過程。醫(yī)生或護(hù)士通過超聲引導(dǎo)操作插管。

參與研究的護(hù)士在插管24小時(shí)內(nèi)查看敷料情況，往后隔日觀察敷料情況并記錄，所有數(shù)據(jù)均用手持設(shè)備于電子軟件上記錄。無特殊情況下，每7天更換敷料，并使用一次消毒劑。由臨床醫(yī)生決定是否拔管。

研究對象隨訪到患者出院或者拔管。期間任何需要提前換藥的情況以及患者其他危險(xiǎn)因素都會記錄在案。最終臨床結(jié)果數(shù)據(jù)來自患者的醫(yī)療記錄，和醫(yī)院不良事件數(shù)據(jù)庫。

臨床結(jié)局：

1. CLABSI感染（根據(jù)疾病控制中心和預(yù)防（CDC）和國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)（NHSN）定義）：如果在感染發(fā)生之前的48小時(shí)內(nèi)留置過PICC，通常認(rèn)為血流感染同中心靜脈置管有關(guān)。診斷由并不知曉實(shí)驗(yàn)分組的感染控制專業(yè)人員完成。

2. PICC在位時(shí)或移除后48小時(shí)內(nèi)，所有確診的細(xì)菌或真菌敗血癥，病原菌從外周血獲得。

3. 產(chǎn)品相關(guān)不良事件：皮膚反應(yīng)（評估是否存在皮膚反應(yīng)以及發(fā)生反應(yīng)的區(qū)域是否大于消毒區(qū)域），疼痛（疼痛度從0到10）。

研究結(jié)果：

2016年2月1日到2016年7月13日期間，共納入101名（70.6%）患者。入組甄選流程見圖1。

其中75%患者接受過抗生素治療，66%的患者采用三向瓣膜式外周中心靜脈導(dǎo)管(Groshong PICC)。87%的患者插入貴要靜脈。86%的插管由護(hù)士完成，13%在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，1%由醫(yī)生完成。導(dǎo)管平均留置時(shí)間是12.2天，（SD=8.04，[2-42]）。47名患者（其中19人采用CHG，28人采用PHMB）攜帶導(dǎo)管出院回家。100名患者共插管249例次，其中100次為初次置管，149次為二次置管。住院期間每個(gè)患者平均采用導(dǎo)管2.5個(gè)。具體人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)和臨床特征見表1.

臨床結(jié)果：

總導(dǎo)管置入時(shí)間為1109天（PHMB562天，CHG547天。）CLABSI感染率每千日1.8(PHMB 1.8,CHG 1.8)。3名患者（3%）發(fā)生血流感染。2名患者（2%）確認(rèn)為CLABSIs（每組一個(gè)），1名為與粘膜屏障損傷相關(guān)的血流感染。兩例CLABSIs的平均置管時(shí)間分別為：CHG組6.1天/147.3小時(shí)，PHMB組6.6天/158.8小時(shí)。PHMB組感染細(xì)菌為表皮葡萄球菌，CHG組感染細(xì)菌為溶血性葡萄球菌。

共報(bào)告12例皮膚不良反應(yīng)。11例（8例PHMB組和3例CHG組）出現(xiàn)與敷料形狀相匹配的矩形皮損區(qū)，而不是與消毒范圍匹配，可確認(rèn)為與聚氨脂有關(guān)的皮疹。

結(jié)   論：

本研究表明，在置管部位，使用含PHMB的敷料用于皮膚消毒，安全性是有保證的，可以進(jìn)行更充分的實(shí)驗(yàn)研究，對PHMB和GHG的效果進(jìn)行進(jìn)一步的比較。

點(diǎn)   評：

本研究的首要目標(biāo)為檢驗(yàn)兩種消毒劑的可行性，以及臨床安全性。盡為上述兩種產(chǎn)品的功效提供了一手?jǐn)?shù)據(jù)。本研究并非強(qiáng)調(diào)兩研究組臨床結(jié)果的不同，而旨在于調(diào)查開篇提出的第一個(gè)研究目的，即可行性。由于研究是單中心的，因此結(jié)果推及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不一定有效。研究中大多數(shù)患者接受了抗生素治療，因此對CLABSI感染率有影響。最后，入組患者均為PICC置管患者，沒有研究有其他置入裝置的患者，研究結(jié)果可能不適用于其他類型的中心導(dǎo)管。

本研究規(guī)模有限，僅僅在CHG組出現(xiàn)1例消毒劑相關(guān)的感染病例。其他研究中曾經(jīng)出現(xiàn)過CHG相關(guān)皮疹的報(bào)道。我們發(fā)現(xiàn)，使用PHMB的患者，過敏反應(yīng)發(fā)生率高于使用CHG的12倍，然而此結(jié)果同某些關(guān)于CHG在預(yù)防新生兒導(dǎo)管相關(guān)血流感染的系統(tǒng)回顧中的研究結(jié)果有出入。我們還很難解釋這兩項(xiàng)研究存在差異的原因，可能是由于新生兒的皮膚同成年人的皮膚對消毒劑的反應(yīng)不同。

表1：兩組人口統(tǒng)計(jì)特征、臨床和靜脈通路危險(xiǎn)因素1

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1. 用數(shù)字和百分比表示，或者使用中值和標(biāo)準(zhǔn)差（SD）

2. 聚亞已基雙胍

3. 洗必泰

4. 單腔PICC導(dǎo)管（4Fr），PICC雙腔導(dǎo)管（5Fr），無人使用三腔導(dǎo)管。

5. 外周插入中心導(dǎo)管

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圖1：招募研究對象流程圖

文獻(xiàn)來源：Chlorhexidine gluconate or polyhexamethylene biguanide disc dressing to reduce theincidence of Central-Line-Associated Blood Stream Infection: a feasibility randomised controlled trial (the CLABSI trial) . Journal of Hospital Infection.  2017 Jul;96(3):223-228

圖文編輯：宋小船

審稿：陳文森 盧先雷